Pèmisyon Parantal Eta Massachusetts sou KONSANTMAN ou pou pèmèt Lekòl Distri an

Gen aksè ak Avantaj MassHealth (Medicaid) yo

Non ak Kòd lekòl distri an: [Insert School District Name] [Insert District/LEA Code]

Kontak Lekòl/Distri an: [Insert name and contact information]

Chè Paran/Responsab:

Rezon ki fè nou ekri ou lèt sila a se pou nou mande ou pèmisyon (ki rele konsantman tou) pou nou bay MassHealth enfòmasyon sou pitit ou an. Kominote lokal yo nan Massachussetts rive jwenn pèmisyon pou li jwenn yon pati nan lajan nan men MassHealth pou kèk sèvis sante distri an te bay pou pitit ou an (oswa pitit ou yo). Pou kominote ou an rive jwenn yon pati nan lajan li te depanse pou sèvis li te bay yo, distri lekòl lan dwe bay MassHealth enfòmasyon sa yo sou pitit ou an: Non li; dat li fèt; sèks li; sèvis nou te ba li yo; ki jou epi kiyès kite ba li yo; epi nimewo ki idantifye li nan MassHealth.

Avèk pèmisyon ou, distri lekòl lan pral kapab mande yon pati nan lajan MassHealth te bay sèvis yo, tankou, pami lòt yo, yon egzamen zòrèy oswa zye; yon egzamen woutin nan lekòl la; terapi pou aprann travay, oswa pale, oswa terapi fizik; kèk vizit kote enfimyè lekòl la; ak sèvis konsèy ak travayè sosyal oswa sikològ lekòl la. Chak ane, distri an ap ba ou yon rapèl sou konsantman ou a; ou pa bezwen siyen yon fòm pou sa chak ane.

Distri lekòl lan pa kapab bay MassHealth okenn enfòmasyon sou pitit ou an san pèmisyon ou. Si ou konte bay nou pèmisyon, nap pwofite mete ou okouran sou bagay sa yo:

Distri lekòl lan pa kapab mande ou enskri nan MassHealth nan lide pou pitit ou an resevwa sèvis sante avèk/oubyen edikasyon espesyal yo kote li deja gen dwa.

Distri lekòl lan pa kapab mande ou peye anyen pou bay pitit ou sèvis sante avèk/oubyen edikasyon espesyal yo. Sa vle di lekòl lan pa kapab oblije ou peye yon frè patisipasyon oubyen yon kotizasyon pou li kapab peye MassHealth pou sèvis li te bay yo. Distri lekòl lan kapab aksepte peye kotizasyon sila a oubyen frè an si sa te planifye.

Si ou bay lekòl lan posibilite pou li pataje enfòmasyon yo avèk MassHealth epi mande li yon ranbousman:

Sa pap afekte kouvèti asirans vi oubyen tout lòt avantaj MassHealth; li pap limite fanmi ou itilize avantaj MassHealth yo deyò lekòl lan.

Pèmisyon ou pap afekte sèvis ediskasyon espesyal pitit ou, oubyen dwa IEP yo nan okenn manyè, si tout fwa pitit ou te gen dwa pou li resevwa yo.

Pèmisyon ou pap debouche sou okenn chanjman sou dwa pitit ou nan MassHealth; epi

Pèmisyon ou pap fè ou pèdi okenn avantaj pou lòt pwogram Medicaid osinon MassHealth finanse.

Si ou siyen, ou gen tout dwa ou pou ou chanje lide epi mande retire dwa ou te bay lan nenpòt lè.

Si ou anile pèmisyon oubyen refize aksepte pou lekòl distri an pataje dosye avèk enfòmasyon sou pitit ou ak MassHealth nan enterè pou li kapab jwenn yon pati nan lajan pou sèvis li te depanse yo an, distri lekòl la pral kontinye responsab pou bay pitit ou a sèvis yo gratis.

Mwen li epi mwen konprann avètisman an. Tout kesyon mwen te genyen yo reponn ak tout. Mwen bay lekòl lan pèmisyon pou li pataje dosye ak enfòmasyon pitit mwen an (Yo) epi sèvis yo ki gen rapò ak sante, si yo ta gen bezwen. Mwen konprann sa pral ede kominote nou an mande yon ranbousman pasyèl sou tout sèvis MassHealth kouvri yo.

Siyati Paran/Reskonsab	Dat:________________

Non Pitit ou:	Dat li Fèt:	SASID # (for district to add):
Non Pitit ou:	Dat li Fèt:	SASID # (for district to add):
Non Pitit ou:	Dat li Fèt:	SASID # (for district to add):

Fòm Mandate Massachusetts DESE 28M/13	Revize Jen 2018